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土砂等搬入届

「土砂等搬入届」と「土砂等採取場所証明書」は2通で1セットとなります。お手数ですが、両方のフォームをご記入の上送信願います。

手書きの上FAXで送信される方は、下記PDFを印刷してお使い下さい。
書式に不明点がある場合も、下記PDFで内容をご確認下さい。

土砂等搬入届A(印刷用PDFデータ)

土砂等搬入届B(印刷用PDFデータ)

土砂等搬入届見本

※全て必須項目となります。漏れの無い様、ご記入お願い致します。

搬入する土砂等の量
及びその期間
H
~H
特定事業
に使用
される
土砂等の
採取場所
所在地
現在及び
過去の
土地の
利用状況
利用状況
 
時期
地下水の
汚染の有無
備考 工事名
工事
メールアドレス
確認のためもう一度
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